Nicht nur Industrieländer, auch Entwicklungs- und Schwellenländer altern. In vielen Fällen unterliegen diese Bevölkerungen sogar einem schnelleren demografischen Wandel als beispielsweise in Deutschland zu beobachten ist. Zudem hat der Alterungsprozess eingesetzt, bevor sich die Wirtschaft voll entfalten konnte. Zu welchen Herausforderungen dies in einem Schwellenland wie China führt, zeigt der folgende Artikel.

Noch vor 25 Jahren befürchtete China wegen einer zu hohen Geburtenrate zu viele Kinder versorgen zu müssen. Heute sieht sich das Land mit einer gegensätzlichen Problematik konfrontiert: Als Folge der erfolgreichen „Ein-Kind-Politik“ steht China vor der Herausforderung, dass zu wenig Kinder zur Versorgung der schnell alternden Bevölkerung geboren werden (siehe Abbildung 1 zur voraussichtlichen Alterung der chinesischen Bevölkerung zwischen 2000 und 2050).

Abb.1 – China: Bevölkerungspyramiden der Jahre 2000 und 2050

In den vergangenen zwanzig Jahren ist in China zum einen die Fertilität dramatisch zurückgegangen, zum anderen die Lebenserwartung gestiegen. Als Folge altert die Bevölkerung so schnell wie niemals zuvor. Hinzu kommt ein steigender Anteil chronisch Kranker und invalider Personen.

Die Deckung des Bedarfs an Gesundheits- und Langzeitpflege für die wachsende Anzahl Älterer wird zu einem drastischen Anstieg der Kosten im Gesundheitswesen führen — und das bei einem Rückgang der Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter, die zumindest teilweise für die Kosten aufkommen könnte. Tatsächlich stellt eine solche Kostenexplosion China vor eine gewaltige Herausforderung, zumal sowohl die Gesamtkosten für das Gesundheitswesen als auch private Ausgaben für die Gesundheit bereits seit den marktorientierten Reformen zu Beginn der 1980er Jahre stark angestiegen sind.

Noch ist China nicht gerüstet, um dem wachsenden Pflegebedarf gerecht zu werden, doch hat die Regierung die Herausforderungen erkannt und die Entwicklung umfassender Maßnahmen eingeleitet: Im ersten Schritt haben Gesundheitsbeauftragte auf nationaler Ebene verschiedene Programme zur Vorbeugung chronischer Krankheiten eingeführt. Darüber hinaus wurde mit dem Aufbau von Einrichtungen zur Langzeitpflege alter Menschen begonnen. Doch obwohl Chinas Wirtschaft kontinuierlich wächst, bleibt die entscheidende Sorge, ob dem chinesischen Gesundheitswesen ausreichend Finanzmittel zum Begleichen der rapide steigenden Kosten zugewiesen werden können.

Alterung, chronische Erkrankungen und Invalidität – ein Überblick

In den vergangenen fünf Jahrzehnten hat sich die Gesundheit der chinesischen Bevölkerung stark verbessert. Die Lebenserwartung bei Geburt ist von 40,8 Jahren im Jahr 1995 auf 71,5 Jahre im Jahr 2005 gestiegen. In China leben mittlerweile bereits 102 Millionen alte Menschen (65 Jahre und älter). Das sind ein Fünftel aller alten Menschen weltweit. Es ist davon auszugehen, dass sich der Prozentsatz älterer Menschen über 65 Jahre in der chinesischen Bevölkerung zwischen 2006 und 2050 verdreifachen und von 8 Prozent auf 24 Prozent und damit auf insgesamt 322 Millionen Menschen (siehe Abbildung 2) ansteigen wird.

Abb.2 - Anteil über 65-Jähriger an der Gesamtbevölkerung in China, 1950-2050

Da chronische Gesundheitsprobleme im Alter häufiger auftreten, hat die Alterung der chinesischen Bevölkerung zu einem Anstieg der Prävalenz von chronischen Krankheiten und Invalidität und somit zu einem höheren Bedarf an Langzeitpflege geführt. Auch der gestiegene Lebensstandard mit seinen begleitenden Risikofaktoren wie beispielsweise Rauchen, der Genuss fett- und kalorienreicher Nahrung oder Freizeitbeschäftigungen ohne körperliche Aktivität hat in China zur epidemischen Ausbreitung chronischer Krankheiten beigetragen.

Heute sind chronische Erkrankungen für nahezu 80 Prozent aller Todesfälle in China verantwortlich. Als häufigste Todesursachen treten Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs und chronische Atemwegserkrankungen auf. Das Vorkommen von Bluthochdruck bei der erwachsenen Bevölkerung (im Jahr 2005 bei 19 Prozent) ist in den vergangenen zehn Jahren um ein Drittel gestiegen. Der Anteil unter Fettleibigkeit leidender Menschen liegt heute bei nur sieben Prozent, hat sich damit aber in nur zehn Jahren fast verdoppelt. Die Trends lassen vermuten, dass diese Krankheiten zukünftig bei älteren Menschen eine zunehmend wichtige Rolle spielen werden.

Demografische Trends gefährden das chinesische Gesundheitswesen

Die Steigerungsrate der Kosten für das Gesundheitswesen liegt bereits über dem Wachstum der Volkswirtschaft und des individuellen Einkommens. Die Langzeitpflege alter Menschen wird in China traditionell von den erwachsenen Kindern (insbesondere von den Schwiegertöchtern) zu Hause übernommen. Eine solche häusliche Pflege wird jedoch in den kommenden Jahrzehnten immer schwerer umsetzbar werden, nämlich dann, wenn die erste Elterngeneration, die der Ein-Kind-Politik gefolgt ist, in die Jahre kommt und in den Ruhestand eintritt. Ihre Nachkommen, meist Einzelkinder, werden vor der Aufgabe stehen, beide Elternteile und häufig auch noch alle vier Großeltern zu versorgen — und zwar alleine und ohne die Möglichkeit, sich die Verantwortung mit Geschwistern zu teilen. Diese Problematik wird in China auch als das „4-2-1-Problem“ bezeichnet.

Auch auf der Makroebene sind die Aussichten im Hinblick auf die Kosten des Gesundheitswesens nicht besser. Während die Zahl der zu versorgenden alten Menschen steigt, geht der Anteil der Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter (die einen Großteil der Kosten des Gesundheitswesens trägt) zurück. So wird das Verhältnis zwischen Erwachsenen im erwerbsfähigen Alter (zwischen 15 und 64 Jahre) und alten Menschen (65 Jahre und älter) voraussichtlich stark abfallen und bis zum Jahr 2050 von 9 Personen auf 2,5 Personen sinken.

Der demografische Wandel ist für ein Gesundheitssystem, das ohnehin mit zahlreichen Herausforderungen — insbesondere mit dem raschen Anstieg der Gesamtkosten und der privaten Zuzahlungen für Gesundheitsleistungen — zu kämpfen hat, alles andere als förderlich. Das chinesische Gesundheitswesen galt früher als exemplarisch für einkommensschwache Agrargesellschaften; es basierte vornehmlich auf staatlicher Bezuschussung und bot gleichberechtigten Zugang zur medizinischen Grundversorgung. Seit Anfang der 1980er Jahre, also seit Beginn des Kostenanstiegs, hat sich die Gesundheitsversorgung für die Bevölkerung verschlechtert: Es ist ein marktorientiertes System geworden, das stark auf private Beteiligung baut und sich durch überhöhte Gebühren auszeichnet.

Steigende Selbstbeteiligungskosten haben mittlerweile dazu geführt, dass Arztbesuche von vielen Chinesen hinausgezögert werden und besonders zwischen städtischen und ländlichen Gebieten ein großes Ungleichgewicht beim Zugang zur ärztlichen Versorgung besteht. Besorgniserregend sind diese Entwicklungen besonders für alte Menschen, die voraussichtlich einen höheren Bedarf an medizinischer Betreuung haben und gleichzeitig über weniger finanzielle Mittel verfügen. Hinzu kommt, dass gerade in den ländlichen Gebieten, dort wo die Gesundheitsversorgung schlechter ist, der Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung besonders groß ist.

Reaktionen des staatlichen Gesundheitswesens auf die Bevölkerungsalterung

Die chinesische Regierung hat erst kürzlich die Folgen der schnellen Bevölkerungsalterung erkannt und als Antwort verschiedene politische Richtlinien und Programme eingeführt:

Strategien für die Langzeitpflege. Die staatliche Finanzierung der Langzeitpflege alter Menschen in China ist nach wie vor begrenzt, doch hat die chinesische Regierung damit begonnen, diesem Bereich mehr Gelder zuzuweisen. Gleichzeitig haben sich für private Unternehmer neue Möglichkeiten in der Gesundheitsbranche eröffnet — ein Ergebnis der Reform des chinesischen Sozialsystems in den 1990er Jahren mit Dezentralisierung der staatlich finanzierten Wohlfahrtsinstitutionen und signifikanter Reduzierung der staatlichen Finanzierung dieser Institutionen.

Heute bieten mehr und mehr private Altenheime sowie die staatlich geförderten Altenheime (die früher in der Regel ausschließlich alten Menschen ohne Kinder und ohne andere Unterstützung vorbehalten waren) Alternativen zur familiären Altenpflege. Doch es gibt nach wie vor nur eine geringe Anzahl dieser Einrichtungen, sie sind von sehr unterschiedlicher Qualität und für viele alte Menschen und deren Familien zu teuer.

Auch Gemeinden, insbesondere in städtischen Gebieten, bieten mittlerweile mit staatlicher und nicht-staatlicher Unterstützung Pflegedienste für ältere Personen an. Alte Menschen und ihre betreuenden Familienangehörigen können hier verschiedenste Angebote in Anspruch nehmen. Hierzu zählen unter anderem Langzeitpflege, häusliche Krankenpflege sowie informelle Hilfs- und Vermittlungsdienste.

Der Mangel an qualifizierten Pflegekräften für die Altenpflege ist ein großes Problem des chinesischen Gesundheitswesens. Einige lokale Institutionen und Behörden (z.B. Gewerkschaften und Gesundheitsbehörden) schulen Arbeitslose, um in der Langzeitpflege Älterer zu arbeiten — doch diese Schulungen sind nur kurz und vermitteln lediglich ein begrenztes Grundwissen in der Kranken- und Altenpflege.

Einige Beobachter fordern Ausbildungen, bei denen den Teilnehmern mehr Fachwissen und umfangreichere praktische Fertigkeiten in der Kranken- und Altenpflege vermittelt werden. Neben der Förderung der Langzeitpflege plant die Regierung daher auch, Kurse in Altersheilkunde für Mediziner im Grundstudium einzuführen sowie vermehrt geriatrische Einrichtungen zu gründen. Auf diese Weise soll gewährleistet werden, dass China den besonderen Anforderungen, die Ältere an die Gesundheitspflege stellen, besser gerecht werden kann.

Strategien zur Vorbeugung von Krankheiten. Das chinesische Gesundheitsministerium beschäftigt sich auch mit der Prävention und Kontrolle chronischer Krankheiten. Im Jahr 2002 wurde beispielsweise das ‘National Center for Chronic and Non-Communicable Disease Control and Prevention’ gegründet. Dieses Zentrum zur Vorbeugung und Kontrolle chronischer und nicht ansteckender Krankheiten beaufsichtigt die Maßnahmen auf nationaler Ebene. Noch im selben Jahr erstellte das Zentrum das sogenannte ‚Disease Surveillance Points System’, ein Punktesystem zur Überwachung chronischer Krankheiten.

Mit Unterstützung der Weltgesundheitsorganisation WHO arbeitet das Ministerium auch an der Entwicklung des ersten langfristigen (von 2005 bis 2015) und umfassenden nationalen Plans zur Kontrolle und Prävention chronischer Krankheiten. Höchste Priorität wurde dabei dem Kampf gegen das Rauchen, vor allem bei Männern, der Reduzierung von Bluthochdruck, Übergewicht und Fettleibigkeit sowie der Schaffung von Kapazitäten zur Kontrolle chronischer Krankheiten eingeräumt.

Auch die Anzahl von Programmen, die auf bestimmte Krankheiten abzielen, ist gestiegen. Diese Maßnahmen umfassen eine von Gemeinden durchgeführte Behandlung von Bluthochdruck und Diabetes, die zwischen 1991 und 2000 in drei Städten (Peking, Shanghai und Changsha) erfolgt ist; einen nationalen Plan zur Prävention und Kontrolle von Krebserkrankungen sowie die Ratifikation der WHO-Rahmenkonvention zur Tabakkontrolle. Zur Vermeidung chronischer Krankheiten bei jüngeren Menschen wurden Projekte für eine bessere Ernährung und Gesundheit eingeführt. Diese Projekte konzentrieren sich in erster Linie auf Grundschulen und haben bereits zu einem bemerkenswerten Rückgang (in einem Beispiel wurde ein Rückgang von 30 Prozent in einem Jahr verzeichnet) der Prävalenz von Fettleibigkeit bei Kindern geführt.

Ausblick auf die Zukunft

Die Herausforderungen der Bevölkerungsalterung sind für jedes Land gewaltig, doch für China sind sie besonders entmutigend. Denn im Gegensatz zu entwickelten Ländern, in denen der Alterung eine wirtschaftliche Entwicklung vorausgegangen ist, sieht China sich mit den massiven Bedürfnissen einer sehr viel schneller alternden Bevölkerung konfrontiert, während der wirtschaftliche Aufbau des Landes noch am Anfang steht — d.h. die für die Deckung des Bedarfs notwendigen Gelder fehlen. Chinas Dilemma besteht also darin, die dringend benötigten Mittel unter den miteinander konkurrierenden Bereichen aufzuteilen und gleichzeitig das wirtschaftliche Wachstum aufrechtzuerhalten.

Neben dem „4-2-1-Problem“ könnten durch Veränderungen der Frauenerwerbsquote und des Geschlechterverhältnisses in der jungen chinesischen Bevölkerung durchaus zusätzliche Probleme für eine Gesellschaft entstehen, die die Altenpflege in die Hände der Frauen, und zwar vorzugsweise in die der Schwiegertöchter, gelegt hat. Die Erwerbsquote der jungen chinesischen Frauen ist sehr hoch und könnte die häusliche Langzeitpflege in den kommenden Jahrzehnten gefährden. Das Geschlechterverhältnis bei Geburt hat sich in den jüngeren Jahrgängen, die nach Einführung der chinesischen Ein-Kind-Politik geboren wurden, stark zum männlichen Geschlecht geneigt, wodurch ein zukünftiger Mangel an Schwiegertöchtern für die Altenpflege entstehen könnte.

Die Bevölkerungsalterung ist nicht mehr aufzuhalten und könnte durch einen weiteren Rückgang der Sterblichkeit und Fertilität sogar noch beschleunigt werden. Ein vielversprechender Weg jedoch, die Gesamtfolgen der Alterung für die wirtschaftliche und soziale Entwicklung Chinas zu mindern, ist, die epidemische Ausbreitung chronischer Krankheiten einzudämmen. Durch Investitionen in die institutionelle Langzeitpflege als Ergänzung zur derzeit in erster Linie von Familienangehörigen erbrachten häuslichen Pflege könnte eine Weiterführung der familiären Beteiligung an der Pflege gefördert werden. Der entscheidende Punkt für ein Fortdauern der sozialen und wirtschaftlichen Entwicklung und Stabilität Chinas wird sein, dass sich das Land den Problemen in der Langzeitpflege alter Menschen stellt.

Autor: Toshiko Kaneda (politische Analystin beim Population Reference Bureau)

Quelle: Toshiko Kaneda: China’s concern over population aging and health. In: Population Reference Bureau, Juni 2006